SiCepat Form

Mitra S&DP Registration

Pendaftaran Mitra S&DP SiCepat

Lengkapi formulir di bawah untuk mendaftar sebagai Mitra S&DP SiCepat. Semua kolom bertanda * wajib untuk diisi.

A. Data Diri

Nama entitas yang akan didaftarkan *

Nama Pendaftar PIC *

Nomor Handphone *

Nomor HP Alternatif

Email Pendaftar / Email Entitas *

Sumber Informasi Pendaftaran *

B. Data Lokasi Mitra S&DP

Lokasi *

Jenis Bangunan *

Status Bangunan *

Apakah punya usaha lain? *

Provinsi *

Kota / Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Alamat Lengkap *

C. Dokumen Pendukung

Foto KTP *

Seret file atau klik untuk upload

JPG, PNG (maks. 5MB)

Foto NPWP *

Seret file atau klik untuk upload

JPG, PNG (maks. 5MB)

Lokasi Tampak Depan *

Seret file atau klik untuk upload

JPG, PNG (maks. 5MB)

Lokasi Tampak Dalam *

Seret file atau klik untuk upload

JPG, PNG (maks. 5MB)

Titik Koordinat Lokasi Mitra S&DP *

Pilih Waktu Dihubungi *

Kode Referal

D. Syarat & Ketentuan

Dengan mencentang kotak di bawah ini, saya menyatakan bahwa semua data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia untuk dihubungi oleh tim SiCepat terkait proses pendaftaran Mitra S&DP. Saya memahami bahwa pengajuan pendaftaran ini tidak menjamin persetujuan sebagai Mitra S&DP SiCepat.

Saya menyetujui syarat & ketentuan yang berlaku *